ایمنی و بهداشت حرفه ای
ایمنی و بهداشت حرفه ایایمنی و بهداشت حرفه ای
ایمنی و بهداشت حرفه ایآسم شغلی 2
آسم شغلی 2 (تشخیص،ارزیابی)
تشخیص بیماری و ارزیابی بالینی
الف) چه افرادی باید از نظر آسم شغلی بررسی شوند؟
در تمامی بالغینی که با علائم و نشانه‌های انسداد راه هوایی مراجعه می‌کنند، باید احتمال وجود آسم شغلی در نظر گرفته شود. بسیاری از افراد که دچار آسم شغلی هستند در ابتدا به‌عنوان COPD تلقی می‌شوند زیرا انسداد مجاری هوایی، تا حدودی ثابت بوده و بسیاری از آنها سیگاری هستند و زمانی که عامل مواجهه، برطرف شود ماهیت آسمی بیماری، وضوح بیشتری پیدا می‌کند. بهترین راه غربالگری این موضوع آن است که از کارگران سئوال شود که آیا علائم بیماری آنها در ایام تعطیل بهتر می‌شود یا خیر و چند روز طول می‌کشد تا بهبودی حاصل شود. در صورتیکه از بیمار بپرسیم آیا علائم آسم، سر کار، بدتر می‌شود یا خیر؟ معمولاً فایده‌ای ندارد زیرا بیشتر بیماران مبتلا به آسم شغلی، فقط پس از اتمام کار و شبها، دچار علائم می‌شوند.
ب ) شرح حال :
شرح حال در شناسایی آسم شغلی اهمیت زیادی دارد و در طی اخذ شرح حال باید رابطه زمانی ما بین مواجهه اخیر و بروز علائم تنفسی، جستجو شود.
در صورتیکه یکی از حالات زیر موجود باشد، رابطه بین علائم آسم و محیط کار، مورد سوء ظن قرار می‌گیرد:
- علائمی که صرفاً هنگام کار، بروز می‌نمایند.
- علائمی که در تعطیلات آخر هفته، رفع می‌گردند.
- علائمی که در هر شیفت کاری به تناوب، تکرار می‌شوند.
- علائمی که در طی هفتة کاری، مرتباً بر شدت آنها افزوده می‌گردد.
- علائمی که پس از تغییر محیط کار، رفع می‌گردند.
در طی اخذ شرح حال، باید احتمال تماس و مواجهه با تمامی عوامل ایجاد کننده آسم چه در محیط کار و چه در درون محیط منزل، پرسیده شود.
شرح حالی که اختصاصاً در رابطه با شغل فرد است، علاوه‌بر عنوان شغل باید شامل مسئولیتهایی باشد که فرد در برابر آن شغل داراست. در شرح حال باید شدت و میزان مواجهه نیز بررسی شود و خصوصیات شغلی، تشریح شود و عوامل آب و هوایی و موقعیت جغرافیایی، مدنظر قرار گیرند. به‌علاوه باید کارگران دیگری که دچار علائم تنفسی حمله‌ای شده‌اند نیز شناسایی شوند و از آنها شرح حال شغلی کامل و مبتنی بر زمان، اخذ شود.
در اخذ شرح حال سابقه طبی بیمار باید بر شرح حال آسم، داروهای فعلی و قبلی (مانند تناوب مصرف و نحوة استفاده از آنها در محل کار)، شرح حال مراجعه به اورژانس و انتوباسیون، تأکید کرد.
بیماریهایی نظیر: آسم دوران کودکی، رینیت آلرژیک، درماتیت آتوپیک و مسایل دیگر تنفسی مانند COPD، ممکن است برای پرسشنامة شرح‌حال دارای اهمیت باشند.
در شرح حال، اخذ شرح حال قلبی (برای مثال داشتن سابقه آنژین صدری) و یا اخذ شرح حال گوارشی (برای مثال وجود رفلاکسی که منجر به تنگی نفس اسپورادیک گردد)، باید بررسی شود. همچنین سابقه آلرژی‌ها، آزمون آلرژی قبلی و استعمال سیگار نیز باید مورد ارزیابی قرار گیرد. در ضمن شرح حال، افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی به عوامل محرک غیرآلرژیک مانند: ورزش، هوای سرد، محرکها نیز اهمیت دارد.
به هنگام اخذ شرح حال باید دانست که همیشه الگوی معمول آسم شغلی که «در محل کار، حال عمومی بیمار بد شود و در طی آخر هفته و تعطیلات، بهبود یابد»، وجود ندارد و مشکلات بیمار در محیط خارج کار نیز ممکن است وجود داشته باشد.
در بعضی از بیماران، علائم در خانه شدیدتر است و فرد را از خواب بیدار می‌کند و تعطیلات آخر هفته، آنقدر طولانی نیست که منجر به بروز علائم بهبودی در فرد مبتلا شود.
در صورتیکه در شرح حال بیمار سابقه بروز همزمان رینوکنژکتویت در محل کار و گاهی سابقه کهیر، موجود باشد و خصوصاً این مسئله در رابطه با بیمارانی باشد که هم با مواد دارای وزن مولکولی زیاد، تماس و مواجهه دارند و هم مبتلا به آسم هستند، مؤید مطمئنی از آسم شغلی است.
رینینت، ممکن است از عوامل مساعدکننده بروز آسم شغلی باشد و در شرح حال مهم است. رینیت اغلب پیش از آسم شغلی و یا همزمان با آن است و خصوصاً این مسئله در مورد مواد شیمیایی دارای وزن مولکولی زیاد، صادق است.
ولی باید بر این مسئله واقف بود که صرف شرح حال اگر مؤید آسم شغلی باشد و در رابطه با کارگری باشد که با مواد حساس‌کنندة شناخته شده‌ای تماس داشته است، به تنهایی کافی نیست و باید از آزمونهای فیزیولوژیک نیز استفاده نمود.
در اخذ شرح حال، تماس ناگهانی و قابل ملاحظه با عوامل، اهمیت دارد زیرا ممکن است مبین حساسیت تنفسی یا RADS باشد. همچنین در شرح حال، باید مدت زمان تماس شغلی پیش از آغاز نشانه‌های تنفسی، تعیین شود.
مسائلی که در شرح حال، ما را به سمت ساز و کار با واسطه IgE، هدایت می‌کند عبارتند از:
۱. وجود دورة کمون : از چند ماه تا چند سال پیش از آغاز نشانه‌های آسم
۲. سابقه نشانه‌های آلرژی بینی و چشم همزمان و پیش از آغاز نشانه‌های آسم
۳. بروز نشانه‌های زودرس (در طی یک ساعت) و تأخیری (۴ تا ۱۲ ساعت پس از مراجعت از محل کار به منزل)
۴. سابقه آتوپی فردی یا خانوادگی
۵. آگاهی از سیر زمانی بیماری به هنگام اخذ شرح حال و برای اخذ شرح حال مفید، می‌تواند مؤثر باشد
۶. سیر زمانی آسم شغلی بدین صورت است که بروز علایم تنفسی در بخشهای فوقانی و تحتانی با ۵ حالت، دیده می‌شود.
• تنگی نایژه که طی یک ساعت پس از تماس، ایجاد می‌شود و پس از قطع تماس، فوراً از بین می‌رود.
• تنگی تأخیری نایژه که ۴ تا ۱۲ ساعت پس از آغاز تماس، یعنی در انتهای نوبت (شیفت کاری) یا پس از مراجعت از محل کار به منزل، آغاز می‌شود.
• پس از یک تماس منفرد، ممکن است تا یک هفته، آسم، هر شب عود کند و در طی روز، بهبود یابد. پاسخ منفرد تأخیری در آسم شغلی ناشی از عوامل شیمیایی (سرو قرمز، دی‌ایزوسیانات و کلوفان و …)، شایع است.
• در شکل غیر معمول آسم شغلی، آغاز زودرس و تداوم نشانه‌ها به‌مدت ۶ تا ۲۴ ساعت، دیده می‌شود.
• شکل تکراری تأخیری در پاسخ به TDI، دیده می‌شود. انقباض نایژه، ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از تماس، ایجاد می‌گردد و سپس بهبود حاصل می‌شود ولی مراحل پیاپی انقباضی نایژه‌ها و بهبود، تا یک هفته تداوم می‌یابد.
پ ) ارزیابی محل کار
شرح حال دقیق شغلی، اطلاعات سودمندی را درباره موادی که فرد در محل کار با آنها تماس دارد، در اختیار می‌گذارد. عوامل مسبب ممکن است به شکل گاز، بخار، آئروسل، غبار یا دود باشند.
آئروسل، سوسپانسیونی از ذرات مایع یا جامد است.
غبار یا آئورسل پودری، ناشی از خرد یا له شدن مواد جامد است.
دود طبق تعریف، آئروسل ناشی ازاحتراق یا تصفیه موادی است که به‌طور معمول در دمای اتاق به شکل جامد، وجود دارند.
در صورت امکان باید از هوای محل کار، نمونه‌برداری کرد تا سطح عوامل مسبب احتمالی را به‌دست آورد. این کار همچنین برای بهبود مهندسی محل کار به منظور کاهش تماس، کاربرد دارد.
روش اندازه‌گیری تماس به ماهیت فیزیکی و شیمیایی مادة مورد بحث، بستگی دارد. اندازه‌گیری گاز و بخار اغلب به شکل بخش در میلیونیا بخش در بیلیون بیان می‌شود. ولی می‌توان آن را به شکل وزن در حجم (μg / m۳) نیز محاسبه کرد. آستانه تماس برای بعضی از ترکیبات شیمیایی در کنفرانس بهداشتکاران دولتی صنعت آمریکا، تعیین شده است.
مقادیر حد آستانه یا TVL براساس تجربیات روی حیوان و انسان، تعیین شده و عبارت است از سطوحی از تماس که در مقادیر کمتر از آن سطوح، آثار سمی و محرک، شایع نباشد. ادارة امنیت و بهداشت شغلی آمریکا (OSHA) بسیاری از TVLها را به‌عنوان حدود مجاز تماس پذیرفته و در وضع قوانین، به‌کار گرفته است.
همچنین TVL به‌منظور تماس بلند مدت به‌کار رفته است و به شکل میانگین زمانی (اطلاعات ۸ ساعته) برای تعیین تماس مجاز در محل کار، استفاده می‌گردد. در سال ۱۹۸۹، سازمان OSHA، حد مجاز تماس (PELS) را برای بیش از ۶۰۰ ماده، معین کرد. ولی PEL برای بسیاری از مواد، تعیین نشده است زیرا در مورد مقادیری که سبب ایجاد حساسیت می‌شوند، هنوز اطلاعاتی در دست نیست. مادة حساسیت‌زا، ممکن است در مقادیری بسیار کمتر از TVL یا PEL، سبب بروز حساسیت شود. همچنین از مشخصات حساسیت آلرژیک این است که مقادیر مورد نیاز برای ایجاد نشانه‌ها در تماس مجدد به مراتب کمتر از نخستین مواجهه است.
نمونه‌برداری از هوای محیط کار می‌تواند اطلاعات سودمندی را در مورد منابع شایع تماس، ویژگیهای پراکنش و کارایی اقدامات کنترلی بهداشت صنعتی، فراهم آورد. روش استاندارد نمونه‌برداری، با فواصل ۸ ساعته است و بررسی گازها و بخارها با دستگاه‌های کالریمتریک انجام می‌شود.
بهترین ابزار برای اندازه‌گیری آئروسل‌های مایع و جامد، استفاده از وسایل جمع‌آوری جاذب و قابل حمل است. این وسیله معمولاً با باتری کار می‌کند و هوا را به درون ماده حاجب (مانند شارکول) می‌کشاند و سپس مادة شیمیایی جذب شده، قابل جداسازی و بررسی خواهد بود.
تشخیص آسم شغلی
تشخیص قطعی آسم شغلی بر استفاده از آزمونهای استاندارد کارکرد ریه در محل‌کار، استوار است. در نخستین گام، شرح حال دقیق شغلی و برحسب مورد، ارزیابی IgE اختصاصی انجام می‌گیرد. هر یک از آزمونهای پوستی در آسم شغلی با واسطه IgE، ارزش اخباری یا پیشگویی منفی زیادی دارد. به عبارت دیگر آزمون پوستی منفی، تشخیص آسم شغلی ناشی از برخی حساسیت‌زاهای پروتئینی طبیعی مانند: آنزیم‌ها و لاتکس را رد می‌کند.
گام بعدی، آزمون متاکولین است؛ چنانچه این آزمون در محل‌کار، یا مدت کوتاهی پس از عزیمت از محل کار منفی (PC۲۰ > ۱۰ mg /ml) شود، تشخیص آسم (شغلی یا غیرشغلی) رد می‌شود زیرا ارزش اخباری منفی آزمون متاکولین، زیاد است. در صورت منفی شدن این آزمون، بررسی بیشتر، ضرورتی ندارد. البته باید در نظر داشت که آزمون متاکولین ممکن است در کارگرانی که حتی به‌مدت کوتاهی از محیط کار دور بوده‌اند، منفی شود. بی‌خطر بودن آزمون در صورتیکه FEV۱ بیشتر از ۷۰ درصد باشد و راحت‌تر بودن این آزمون در مقایسه با ارزیابی طولانی مدت PEF، از فایده‌های آزمون متاکولین هستند. اگر این آزمون توسط تکنسینی مجرب، انجام گردد، موارد منفی کاذب، قابل اجتناب هستند. آزمون متاکولین مثبت، غیراختصاصی است و به‌تنهایی تشخیص آسم شغلی را اثبات نمی‌کند. شرح حال مثبت آزمون متاکولین مثبت و آزمون پوستی نسبت به حساسیت‌زاهای شغلی، معیارهای کافی در تشخیص آسم شغلی هستند. در دیگر کارگران باید با آزمون اختصاصی تحریک نایژه در آزمایشگاه یا پایش مستمر PEF یا FEV۱ در محل‌کار، تشخیص آسم شغلی را تأئید کرد. نحوة ثبت PEF به کارگران، آموزش داده می‌شود و سپس در مدت حداقل دوهفته و روزی یک ساعت در محل‌کار و دو هفته دور از محیط کار، مقادیر PEF توسط کارگر، ثبت می‌شود.
نظارت برای بررسی انجام فلومتری به‌روش درست و پایبندی بیمار به انجام آزمون، اهمیت بسیاری دارد. سپس پزشکی که در جریان بیماری فرد نیست (یک سویه کور)، نتایج را بررسی می‌کند و مقادیر غیرطبیعی PEF در طول زمان، آسم شغلی را تأئید می‌کند. روش دیگر، انجام آزمون چالشی در محل کار توسط تکنسین است که FEV۱ را در ساعاتی از روز یا روزهایی که کارگر در تـماس با عوامـل ایجادکننـده (Trigger Factor) است و همچنین در روز یا روزهایی که این تماس برقرار نیست، اندازه‌گیری می‌کند.
روش دیگر، انجام آزمون چالشی توسط پزشک معالج است. در این مورد آزمون مثبت، تشخیص آسم شغلی را تأئیـد می‌کند ولی آزمون منفی، تشخیص را رد نمی‌کند زیرا ممکن است مقادیر به‌کار رفته در چالش، کمتر از مقدار تماس در محل کار باشد و یا عامل مورد استفاده در آزمون به درستی انتخاب نشده باشد.
تشخیصهای افتراقی
افتراق بیمارانی که از پیش دچار آسم یا افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی بوده و در تماس با عوامل تحریک‌کننده غیراختصاصی مانند: هوای سرد، دود یا مواد محرک در محل‌کار، دچار تشدید نشانه‌ها می‌گردند، از بیماران مبتلا به آسم شغلی، اهمیت فراوانی دارد. وجود خس‌خس سینه در محیط کار، ابتلاء به آسم شغلی را تأئید نمی‌کند و در واقع مواد محرک مانند دود و عوامل فیزیکی در این بیماران به‌عنوان عامل تشدید کننده و نه ایجادکنندة آسم، مطرح می‌گردند. افشانه‌های فلوئورتان با تحریک مستقیم گیرنده‌های نایژه، سبب تنگی راه‌های هوایی می‌شوند. ذرات خنثی و تماس با دی‌اکسید گوگرد در محیط کار نیز آثار تحریکی مستقیمی دارند. در کارگرانی که از پیش به پاسخ‌دهی بیش از حد راه‌های هوایی، مبتلا هستند، تماس با غلظتهای سمی: دی‌اکسید نیتروژن، اوزون، آمونیاک، گازهای هالوژن‌دار، ترکیبات پاک‌کننده حاوی آمینهای چهارگانه، سبب ایجاد التهاب در نایژه و پاسخ بیش از حد راه‌های هوایی می‌گردد. برونشیولیت ابلتیران ، نوعی بیماری انسدادی همراه با فییروزاست که التهاب نابوده‌کنندة نایژک‌ها نایژک‌های انتهایی و راه‌های هوایی کوچک را مبتلا می‌سازد و از استنشاق مقدار زیاد گاز یا بخار، ناشی می‌شود. در افراد مبتلا، علاوه‌بر انسداد راه‌های هوایی، اختلالاتی در انتشار گاز از ریه نیز دیده می‌شود. انسداد راه‌های هوایی، همچنین ممکـن است در دیگـر بیماریهـای میـان بافـتی یا پارانشـیم ریه مانـند: سارکوئـیدوز و پنومونیت افزایش حساسیتی نیز دیده شود. باید در نظر داشت که هر چند ترکیبات دی‌ایزوسیانات، شایع‌ترین علت آسم شغلی هستند ولی می‌توانند مشکلات دیگری مانند پنومونیت افزایش حساسیتی را نیز در ریه، ایجاد کنند.
نارسایی بطن چپ و نئوپلاسم ریه نیز ممکن است به‌صورت تنگی نفس و خس‌خس سینه، تظاهر کنند و بنابراین در تشخیص افتراقی آسم شـغلی، مطرح هستند؛ از ایـن رو پرتونگاری قفسه سینه در ارزیابی همه کارگران مشکوک به آسم شغلی، ضرورت دارد. بیماریهای شبه آسمی که باید از آسم شغلی، تمیز داده شوند، بیماریهایی نظیر: بیماری تب غلات و نشانگان ذرات آلی سمی هستند و در کارگرانی که با غلات سر و کار دارند و در آسیابانان، دیده می‌شود. تماس با این گرد، سبب ایجاد تب، سردرد، بیحالی، سوزش گلو، تنگی نفس و سرفه می‌شود. علت این بیماری را وجود آندوتوکسین یا سموم قارچی موجود در گرد و غبار غلات دانسته‌اند. فعال‌سازی مستقیم مسیر غیرکلاسیک مکمل توسط اجزای پروتئینی غلات، ممکن است ساز و کار ایجاد این بیماری باشد. بیسینوز یا بیماری ناشی از ذرات پنبه (Byssinosis)، نوعی بیماری شبه آسم است و در کارگرانی دیده می‌شود که با پنبه و کتان سر و کار دارند. شکل حاد این بیماری با تب، نوتروفیلی و نشانه‌های فراگیر و خس‌خس سینه، مشخص می‌شود.
همچنین بیماری با کاهش کوتاه‌مدت یا بلندمدت FEV1 متناسب با میزان آندوتوکسین موجود در گرد و غبار پنبه همراه است. تب بخار فلزات در جوشکاران فولاد گالوانیزه دیده می‌شود و با تنگی نفس، درد ماهیچه‌ای و تب ۲۴ تا ۴۸ ساعته پس از تماس با دود جوشکاری، مشخص می‌گردد. تصور می‌شود که عامل مسبب آن اکسید روی باشد که باعث آزادسازی مستقیم سیتوکین‌هایی مانند TNF از سلـولها می‌شود و بنابراین نشانه‌های بیماری، ظاهر می‌شود. در افتراق بیماریهای انسدادی راه‌های هوایی از بیماریهای میان بافتی یا حبابچه‌ای، آزمونهای انتشار ریوی کمک‌کننده هستند. در بیماریهای حبابچه‌ای، ظرفیت انتشار ریه برای منوکسیدکربن، کم است؛ درحالیکه در آسم، این میزان، طبیعی یا حتی اندکی افزایش یافته است. تماس با TMA می‌تواند سبب ایجاد سندرم تأخیر تنفسی سیستمیک گردد.
نشانه‌های فراگیر شبه آنفولانزا مانند: تب و درد ماهیچه‌ای، ۳ تا ۶ ساعت پس از تماس با TM، ایجاد می‌شوند و ممکن است تا ۲۴ ساعت با سرفه و خس‌خس همراه باشد.
این نشانگان با عامل روماتوئید و افزایش سطح سرمی IgG اختصاصی، همراه است و بنابراین مشابه نوعی بیماری با واسطه کمپلکس ایمنی است. در این حالت، پرتونگاری قفسة سینه، طبیعی است و از این رو این بیماری پنومونیت افزایش حساسیتی به‌شمار نمی‌رود.
تشخیص بیماری و ارزیابی بالینی
الف) چه افرادی باید از نظر آسم شغلی بررسی شوند؟
در تمامی بالغینی که با علائم و نشانه‌های انسداد راه هوایی مراجعه می‌کنند، باید احتمال وجود آسم شغلی در نظر گرفته شود. بسیاری از افراد که دچار آسم شغلی هستند در ابتدا به‌عنوان COPD تلقی می‌شوند زیرا انسداد مجاری هوایی، تا حدودی ثابت بوده و بسیاری از آنها سیگاری هستند و زمانی که عامل مواجهه، برطرف شود ماهیت آسمی بیماری، وضوح بیشتری پیدا می‌کند. بهترین راه غربالگری این موضوع آن است که از کارگران سئوال شود که آیا علائم بیماری آنها در ایام تعطیل بهتر می‌شود یا خیر و چند روز طول می‌کشد تا بهبودی حاصل شود. در صورتیکه از بیمار بپرسیم آیا علائم آسم، سر کار، بدتر می‌شود یا خیر؟ معمولاً فایده‌ای ندارد زیرا بیشتر بیماران مبتلا به آسم شغلی، فقط پس از اتمام کار و شبها، دچار علائم می‌شوند.
ب ) شرح حال :
شرح حال در شناسایی آسم شغلی اهمیت زیادی دارد و در طی اخذ شرح حال باید رابطه زمانی ما بین مواجهه اخیر و بروز علائم تنفسی، جستجو شود.
در صورتیکه یکی از حالات زیر موجود باشد، رابطه بین علائم آسم و محیط کار، مورد سوء ظن قرار می‌گیرد:
- علائمی که صرفاً هنگام کار، بروز می‌نمایند.
- علائمی که در تعطیلات آخر هفته، رفع می‌گردند.
- علائمی که در هر شیفت کاری به تناوب، تکرار می‌شوند.
- علائمی که در طی هفتة کاری، مرتباً بر شدت آنها افزوده می‌گردد.
- علائمی که پس از تغییر محیط کار، رفع می‌گردند.
در طی اخذ شرح حال، باید احتمال تماس و مواجهه با تمامی عوامل ایجاد کننده آسم چه در محیط کار و چه در درون محیط منزل، پرسیده شود.
شرح حالی که اختصاصاً در رابطه با شغل فرد است، علاوه‌بر عنوان شغل باید شامل مسئولیتهایی باشد که فرد در برابر آن شغل داراست. در شرح حال باید شدت و میزان مواجهه نیز بررسی شود و خصوصیات شغلی، تشریح شود و عوامل آب و هوایی و موقعیت جغرافیایی، مدنظر قرار گیرند. به‌علاوه باید کارگران دیگری که دچار علائم تنفسی حمله‌ای شده‌اند نیز شناسایی شوند و از آنها شرح حال شغلی کامل و مبتنی بر زمان، اخذ شود.
در اخذ شرح حال سابقه طبی بیمار باید بر شرح حال آسم، داروهای فعلی و قبلی (مانند تناوب مصرف و نحوة استفاده از آنها در محل کار)، شرح حال مراجعه به اورژانس و انتوباسیون، تأکید کرد.
بیماریهایی نظیر: آسم دوران کودکی، رینیت آلرژیک، درماتیت آتوپیک و مسایل دیگر تنفسی مانند COPD، ممکن است برای پرسشنامة شرح‌حال دارای اهمیت باشند.
در شرح حال، اخذ شرح حال قلبی (برای مثال داشتن سابقه آنژین صدری) و یا اخذ شرح حال گوارشی (برای مثال وجود رفلاکسی که منجر به تنگی نفس اسپورادیک گردد)، باید بررسی شود. همچنین سابقه آلرژی‌ها، آزمون آلرژی قبلی و استعمال سیگار نیز باید مورد ارزیابی قرار گیرد. در ضمن شرح حال، افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی به عوامل محرک غیرآلرژیک مانند: ورزش، هوای سرد، محرکها نیز اهمیت دارد.
به هنگام اخذ شرح حال باید دانست که همیشه الگوی معمول آسم شغلی که «در محل کار، حال عمومی بیمار بد شود و در طی آخر هفته و تعطیلات، بهبود یابد»، وجود ندارد و مشکلات بیمار در محیط خارج کار نیز ممکن است وجود داشته باشد.
در بعضی از بیماران، علائم در خانه شدیدتر است و فرد را از خواب بیدار می‌کند و تعطیلات آخر هفته، آنقدر طولانی نیست که منجر به بروز علائم بهبودی در فرد مبتلا شود.
در صورتیکه در شرح حال بیمار سابقه بروز همزمان رینوکنژکتویت در محل کار و گاهی سابقه کهیر، موجود باشد و خصوصاً این مسئله در رابطه با بیمارانی باشد که هم با مواد دارای وزن مولکولی زیاد، تماس و مواجهه دارند و هم مبتلا به آسم هستند، مؤید مطمئنی از آسم شغلی است.
رینینت، ممکن است از عوامل مساعدکننده بروز آسم شغلی باشد و در شرح حال مهم است. رینیت اغلب پیش از آسم شغلی و یا همزمان با آن است و خصوصاً این مسئله در مورد مواد شیمیایی دارای وزن مولکولی زیاد، صادق است.
ولی باید بر این مسئله واقف بود که صرف شرح حال اگر مؤید آسم شغلی باشد و در رابطه با کارگری باشد که با مواد حساس‌کنندة شناخته شده‌ای تماس داشته است، به تنهایی کافی نیست و باید از آزمونهای فیزیولوژیک نیز استفاده نمود.
در اخذ شرح حال، تماس ناگهانی و قابل ملاحظه با عوامل، اهمیت دارد زیرا ممکن است مبین حساسیت تنفسی یا RADS باشد. همچنین در شرح حال، باید مدت زمان تماس شغلی پیش از آغاز نشانه‌های تنفسی، تعیین شود.
مسائلی که در شرح حال، ما را به سمت ساز و کار با واسطه IgE، هدایت می‌کند عبارتند از:
۱. وجود دورة کمون : از چند ماه تا چند سال پیش از آغاز نشانه‌های آسم
۲. سابقه نشانه‌های آلرژی بینی و چشم همزمان و پیش از آغاز نشانه‌های آسم
۳. بروز نشانه‌های زودرس (در طی یک ساعت) و تأخیری (۴ تا ۱۲ ساعت پس از مراجعت از محل کار به منزل)
۴. سابقه آتوپی فردی یا خانوادگی
۵. آگاهی از سیر زمانی بیماری به هنگام اخذ شرح حال و برای اخذ شرح حال مفید، می‌تواند مؤثر باشد
۶. سیر زمانی آسم شغلی بدین صورت است که بروز علایم تنفسی در بخشهای فوقانی و تحتانی با ۵ حالت، دیده می‌شود.
• تنگی نایژه که طی یک ساعت پس از تماس، ایجاد می‌شود و پس از قطع تماس، فوراً از بین می‌رود.
• تنگی تأخیری نایژه که ۴ تا ۱۲ ساعت پس از آغاز تماس، یعنی در انتهای نوبت (شیفت کاری) یا پس از مراجعت از محل کار به منزل، آغاز می‌شود.
• پس از یک تماس منفرد، ممکن است تا یک هفته، آسم، هر شب عود کند و در طی روز، بهبود یابد. پاسخ منفرد تأخیری در آسم شغلی ناشی از عوامل شیمیایی (سرو قرمز، دی‌ایزوسیانات و کلوفان و …)، شایع است.
• در شکل غیر معمول آسم شغلی، آغاز زودرس و تداوم نشانه‌ها به‌مدت ۶ تا ۲۴ ساعت، دیده می‌شود.
• شکل تکراری تأخیری در پاسخ به TDI، دیده می‌شود. انقباض نایژه، ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از تماس، ایجاد می‌گردد و سپس بهبود حاصل می‌شود ولی مراحل پیاپی انقباضی نایژه‌ها و بهبود، تا یک هفته تداوم می‌یابد.
پ ) ارزیابی محل کار
شرح حال دقیق شغلی، اطلاعات سودمندی را درباره موادی که فرد در محل کار با آنها تماس دارد، در اختیار می‌گذارد. عوامل مسبب ممکن است به شکل گاز، بخار، آئروسل، غبار یا دود باشند.
آئروسل، سوسپانسیونی از ذرات مایع یا جامد است.
غبار یا آئورسل پودری، ناشی از خرد یا له شدن مواد جامد است.
دود طبق تعریف، آئروسل ناشی ازاحتراق یا تصفیه موادی است که به‌طور معمول در دمای اتاق به شکل جامد، وجود دارند.
در صورت امکان باید از هوای محل کار، نمونه‌برداری کرد تا سطح عوامل مسبب احتمالی را به‌دست آورد. این کار همچنین برای بهبود مهندسی محل کار به منظور کاهش تماس، کاربرد دارد.
روش اندازه‌گیری تماس به ماهیت فیزیکی و شیمیایی مادة مورد بحث، بستگی دارد. اندازه‌گیری گاز و بخار اغلب به شکل بخش در میلیونیا بخش در بیلیون بیان می‌شود. ولی می‌توان آن را به شکل وزن در حجم (μg / m۳) نیز محاسبه کرد. آستانه تماس برای بعضی از ترکیبات شیمیایی در کنفرانس بهداشتکاران دولتی صنعت آمریکا، تعیین شده است.
مقادیر حد آستانه یا TVL براساس تجربیات روی حیوان و انسان، تعیین شده و عبارت است از سطوحی از تماس که در مقادیر کمتر از آن سطوح، آثار سمی و محرک، شایع نباشد. ادارة امنیت و بهداشت شغلی آمریکا (OSHA) بسیاری از TVLها را به‌عنوان حدود مجاز تماس پذیرفته و در وضع قوانین، به‌کار گرفته است.
همچنین TVL به‌منظور تماس بلند مدت به‌کار رفته است و به شکل میانگین زمانی (اطلاعات ۸ ساعته) برای تعیین تماس مجاز در محل کار، استفاده می‌گردد. در سال ۱۹۸۹، سازمان OSHA، حد مجاز تماس (PELS) را برای بیش از ۶۰۰ ماده، معین کرد. ولی PEL برای بسیاری از مواد، تعیین نشده است زیرا در مورد مقادیری که سبب ایجاد حساسیت می‌شوند، هنوز اطلاعاتی در دست نیست. مادة حساسیت‌زا، ممکن است در مقادیری بسیار کمتر از TVL یا PEL، سبب بروز حساسیت شود. همچنین از مشخصات حساسیت آلرژیک این است که مقادیر مورد نیاز برای ایجاد نشانه‌ها در تماس مجدد به مراتب کمتر از نخستین مواجهه است.
نمونه‌برداری از هوای محیط کار می‌تواند اطلاعات سودمندی را در مورد منابع شایع تماس، ویژگیهای پراکنش و کارایی اقدامات کنترلی بهداشت صنعتی، فراهم آورد. روش استاندارد نمونه‌برداری، با فواصل ۸ ساعته است و بررسی گازها و بخارها با دستگاه‌های کالریمتریک انجام می‌شود.
بهترین ابزار برای اندازه‌گیری آئروسل‌های مایع و جامد، استفاده از وسایل جمع‌آوری جاذب و قابل حمل است. این وسیله معمولاً با باتری کار می‌کند و هوا را به درون ماده حاجب (مانند شارکول) می‌کشاند و سپس مادة شیمیایی جذب شده، قابل جداسازی و بررسی خواهد بود.
تشخیص آسم شغلی
تشخیص قطعی آسم شغلی بر استفاده از آزمونهای استاندارد کارکرد ریه در محل‌کار، استوار است. در نخستین گام، شرح حال دقیق شغلی و برحسب مورد، ارزیابی IgE اختصاصی انجام می‌گیرد. هر یک از آزمونهای پوستی در آسم شغلی با واسطه IgE، ارزش اخباری یا پیشگویی منفی زیادی دارد. به عبارت دیگر آزمون پوستی منفی، تشخیص آسم شغلی ناشی از برخی حساسیت‌زاهای پروتئینی طبیعی مانند: آنزیم‌ها و لاتکس را رد می‌کند.
گام بعدی، آزمون متاکولین است؛ چنانچه این آزمون در محل‌کار، یا مدت کوتاهی پس از عزیمت از محل کار منفی (PC۲۰ > ۱۰ mg /ml) شود، تشخیص آسم (شغلی یا غیرشغلی) رد می‌شود زیرا ارزش اخباری منفی آزمون متاکولین، زیاد است. در صورت منفی شدن این آزمون، بررسی بیشتر، ضرورتی ندارد. البته باید در نظر داشت که آزمون متاکولین ممکن است در کارگرانی که حتی به‌مدت کوتاهی از محیط کار دور بوده‌اند، منفی شود. بی‌خطر بودن آزمون در صورتیکه FEV۱ بیشتر از ۷۰ درصد باشد و راحت‌تر بودن این آزمون در مقایسه با ارزیابی طولانی مدت PEF، از فایده‌های آزمون متاکولین هستند. اگر این آزمون توسط تکنسینی مجرب، انجام گردد، موارد منفی کاذب، قابل اجتناب هستند. آزمون متاکولین مثبت، غیراختصاصی است و به‌تنهایی تشخیص آسم شغلی را اثبات نمی‌کند. شرح حال مثبت آزمون متاکولین مثبت و آزمون پوستی نسبت به حساسیت‌زاهای شغلی، معیارهای کافی در تشخیص آسم شغلی هستند. در دیگر کارگران باید با آزمون اختصاصی تحریک نایژه در آزمایشگاه یا پایش مستمر PEF یا FEV۱ در محل‌کار، تشخیص آسم شغلی را تأئید کرد. نحوة ثبت PEF به کارگران، آموزش داده می‌شود و سپس در مدت حداقل دوهفته و روزی یک ساعت در محل‌کار و دو هفته دور از محیط کار، مقادیر PEF توسط کارگر، ثبت می‌شود.
نظارت برای بررسی انجام فلومتری به‌روش درست و پایبندی بیمار به انجام آزمون، اهمیت بسیاری دارد. سپس پزشکی که در جریان بیماری فرد نیست (یک سویه کور)، نتایج را بررسی می‌کند و مقادیر غیرطبیعی PEF در طول زمان، آسم شغلی را تأئید می‌کند. روش دیگر، انجام آزمون چالشی در محل کار توسط تکنسین است که FEV۱ را در ساعاتی از روز یا روزهایی که کارگر در تـماس با عوامـل ایجادکننـده (Trigger Factor) است و همچنین در روز یا روزهایی که این تماس برقرار نیست، اندازه‌گیری می‌کند.
روش دیگر، انجام آزمون چالشی توسط پزشک معالج است. در این مورد آزمون مثبت، تشخیص آسم شغلی را تأئیـد می‌کند ولی آزمون منفی، تشخیص را رد نمی‌کند زیرا ممکن است مقادیر به‌کار رفته در چالش، کمتر از مقدار تماس در محل کار باشد و یا عامل مورد استفاده در آزمون به درستی انتخاب نشده باشد.
تشخیصهای افتراقی
افتراق بیمارانی که از پیش دچار آسم یا افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی بوده و در تماس با عوامل تحریک‌کننده غیراختصاصی مانند: هوای سرد، دود یا مواد محرک در محل‌کار، دچار تشدید نشانه‌ها می‌گردند، از بیماران مبتلا به آسم شغلی، اهمیت فراوانی دارد. وجود خس‌خس سینه در محیط کار، ابتلاء به آسم شغلی را تأئید نمی‌کند و در واقع مواد محرک مانند دود و عوامل فیزیکی در این بیماران به‌عنوان عامل تشدید کننده و نه ایجادکنندة آسم، مطرح می‌گردند. افشانه‌های فلوئورتان با تحریک مستقیم گیرنده‌های نایژه، سبب تنگی راه‌های هوایی می‌شوند. ذرات خنثی و تماس با دی‌اکسید گوگرد در محیط کار نیز آثار تحریکی مستقیمی دارند. در کارگرانی که از پیش به پاسخ‌دهی بیش از حد راه‌های هوایی، مبتلا هستند، تماس با غلظتهای سمی: دی‌اکسید نیتروژن، اوزون، آمونیاک، گازهای هالوژن‌دار، ترکیبات پاک‌کننده حاوی آمینهای چهارگانه، سبب ایجاد التهاب در نایژه و پاسخ بیش از حد راه‌های هوایی می‌گردد. برونشیولیت ابلتیران ، نوعی بیماری انسدادی همراه با فییروزاست که التهاب نابوده‌کنندة نایژک‌ها نایژک‌های انتهایی و راه‌های هوایی کوچک را مبتلا می‌سازد و از استنشاق مقدار زیاد گاز یا بخار، ناشی می‌شود. در افراد مبتلا، علاوه‌بر انسداد راه‌های هوایی، اختلالاتی در انتشار گاز از ریه نیز دیده می‌شود. انسداد راه‌های هوایی، همچنین ممکـن است در دیگـر بیماریهـای میـان بافـتی یا پارانشـیم ریه مانـند: سارکوئـیدوز و پنومونیت افزایش حساسیتی نیز دیده شود. باید در نظر داشت که هر چند ترکیبات دی‌ایزوسیانات، شایع‌ترین علت آسم شغلی هستند ولی می‌توانند مشکلات دیگری مانند پنومونیت افزایش حساسیتی را نیز در ریه، ایجاد کنند.
نارسایی بطن چپ و نئوپلاسم ریه نیز ممکن است به‌صورت تنگی نفس و خس‌خس سینه، تظاهر کنند و بنابراین در تشخیص افتراقی آسم شـغلی، مطرح هستند؛ از ایـن رو پرتونگاری قفسه سینه در ارزیابی همه کارگران مشکوک به آسم شغلی، ضرورت دارد. بیماریهای شبه آسمی که باید از آسم شغلی، تمیز داده شوند، بیماریهایی نظیر: بیماری تب غلات و نشانگان ذرات آلی سمی هستند و در کارگرانی که با غلات سر و کار دارند و در آسیابانان، دیده می‌شود. تماس با این گرد، سبب ایجاد تب، سردرد، بیحالی، سوزش گلو، تنگی نفس و سرفه می‌شود. علت این بیماری را وجود آندوتوکسین یا سموم قارچی موجود در گرد و غبار غلات دانسته‌اند. فعال‌سازی مستقیم مسیر غیرکلاسیک مکمل توسط اجزای پروتئینی غلات، ممکن است ساز و کار ایجاد این بیماری باشد. بیسینوز یا بیماری ناشی از ذرات پنبه (Byssinosis)، نوعی بیماری شبه آسم است و در کارگرانی دیده می‌شود که با پنبه و کتان سر و کار دارند. شکل حاد این بیماری با تب، نوتروفیلی و نشانه‌های فراگیر و خس‌خس سینه، مشخص می‌شود.
همچنین بیماری با کاهش کوتاه‌مدت یا بلندمدت FEV1 متناسب با میزان آندوتوکسین موجود در گرد و غبار پنبه همراه است. تب بخار فلزات در جوشکاران فولاد گالوانیزه دیده می‌شود و با تنگی نفس، درد ماهیچه‌ای و تب ۲۴ تا ۴۸ ساعته پس از تماس با دود جوشکاری، مشخص می‌گردد. تصور می‌شود که عامل مسبب آن اکسید روی باشد که باعث آزادسازی مستقیم سیتوکین‌هایی مانند TNF از سلـولها می‌شود و بنابراین نشانه‌های بیماری، ظاهر می‌شود. در افتراق بیماریهای انسدادی راه‌های هوایی از بیماریهای میان بافتی یا حبابچه‌ای، آزمونهای انتشار ریوی کمک‌کننده هستند. در بیماریهای حبابچه‌ای، ظرفیت انتشار ریه برای منوکسیدکربن، کم است؛ درحالیکه در آسم، این میزان، طبیعی یا حتی اندکی افزایش یافته است. تماس با TMA می‌تواند سبب ایجاد سندرم تأخیر تنفسی سیستمیک گردد.
نشانه‌های فراگیر شبه آنفولانزا مانند: تب و درد ماهیچه‌ای، ۳ تا ۶ ساعت پس از تماس با TM، ایجاد می‌شوند و ممکن است تا ۲۴ ساعت با سرفه و خس‌خس همراه باشد.
این نشانگان با عامل روماتوئید و افزایش سطح سرمی IgG اختصاصی، همراه است و بنابراین مشابه نوعی بیماری با واسطه کمپلکس ایمنی است. در این حالت، پرتونگاری قفسة سینه، طبیعی است و از این رو این بیماری پنومونیت افزایش حساسیتی به‌شمار نمی‌رود.
برای نمایش آواتار خود در این وبلاگ در سایت Gravatar.com ثبت نام کنید. (راهنما)
ایمیل شما بعد از ثبت نمایش داده نخواهد شد