ایمنی و بهداشت حرفه ای
ایمنی و بهداشت حرفه ایایمنی و بهداشت حرفه ای
ایمنی و بهداشت حرفه ایآسم شغلی 1
آسم شغلی 1 (تعریف و انواع ،پاتو فیزیولوژی وساز وکارهای بروز آسم شغلی،عوامل ایجاد کننده )
تعریف آسم شغلی و انواع آن
براساس تعریفی که Bernstein و همکارانش در سال ۱۹۹۳ ارائه کردند، آسم شغلی به نوعی از بیماری اطلاق می‌شود که در اثر مواجهه با وضعیتهای خاص یا عوامل معین مرتبط با محیطهای کاری، محدودیت تغییرپذیر جریان هوا یا افزایش حساسیت مجاری هوایی، وجود داشته باشد ولی این موضوع در خارج از محیط کار، صدق نکند. با در نظر گرفتن این تعریف، ۲ دسته‌بندی کلی برای آسم شغلی، مطرح می‌شود که در ذیل آمده است.
۱- آسم شغلی آلرژیک یا آسم شغلی با دورة تأخیری :
این دسته که به‌طور کلاسیک همان آسم شغلی، نامیده می‌شوند در اثر واکنش ایمونولوژیک و پس از یک دورة تأخیری، ایجاد می‌گردند و در اکثر موارد به‌علت مواجهه شدن با مواد دارای وزن مولکولی زیاد و بعضی از مواد دارای وزن مولکولی کم، بروز می‌نماید که در این واکنش، معمولاً IgE، نقش دارد. البته موادی مانند ایزوسیانات‌ها که باعث آسم شغلی می‌شوند ولی مکانیسم ایمونولوژیک در آنها مشخص نیست و بدون واسطه IgE انجام می‌گردد نیز در این دسته قرار می‌گیرند.
۲- نشانگان اختلال کارکردی راه‌های هوایی تحریک‌پذیر یا آسم شغلی ناشی از مواد محرک :
این دسته معمولاً بدون تأخیر ایجاد می‌گردند و در این حالت، راه‌های هوایی پس از استنشاق حاد مقادیر زیادی از عوامل سمی مانند: دی اکسید گوگرد، اسید سولفوریک، آمونیاک یا دود، دچار تنگی و پاسخ‌دهی بیش از حد می‌شوند. باید توجه داشت: بیمارانی که از پیش دچار آسم و پاسخ دهی بیش از حد راه‌های هوایی بوده و به‌دنبال تماس با عوامل محرک یا فیزیکی مانند ورزش و هوای سرد، دچار اسپاسم نایژه‌ای می‌شوند، در تعریف RADS نمی‌گنجند.
در صورت مواجهة مجدد با غلظت کم همان ماده، واکنشی بروز نمی‌کند که این امر مبین عدم دخالت واکنش ایمونولوژیک است.
شایان ذکر است که بعضی از مؤلفین، دسته سومی را نیز تحت عنوان آسم شغلی احتمالاً ناشی از مواد محرک در نظر گرفته‌اند و دورة تأخیری و تحریک این دسته در زمانهایی بروز می‌نماید که فرد با مقادیر اندک و غیرمحرک، تماس داشته باشد.
برای مثال: فورمالدئید، گلوتارالدئید و کلرامین در استخرهای شنا و محلهای کار آلوده با باکتریها و قارچها.
نوع دیگری از تنگی تغییرپذیر مجاری هوایی وابسته به کار نیز وجود دارد که در اثر مواجهه شغلی با مواد آلی مانند: پنبه، بذرکتان شاهدانه ، کنف هندی و بعضی از غلات، بروز می‌نماید. بیشتر متخصصین، بیماری راه‌های هوایی ناشی از ذرات آلی را اختلالی شبه آسم می‌خوانند و آن را از آسم حقیقی، مجزا می‌دانند. علل این تمایز را می‌توان در عدم وجود ائوزینوفیلی در راه‌های هوایی، فراوانی کمتر افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی، تمایل به بروز برونشیت مزمن جستجو کرد.
پاتوفیزیولوژی و سازوکاربروز آسم شغلی
الف) آسم شغلی ایمونولوژیک
تاکنون بیش از ۲۵۰ عامل که می‌توانند تولید آسم شغلی ایمونولوژیک کنند، شناسایی شده‌اند. ساز و کاری که این مواد می‌توانند تولید حساسیت و آسم نمایند را می‌توان براساس وزن مولکولی آنها تقسیم کرد. مواد دارای وزن مولکولی زیاد (بیش از ۵۰۰۰ دالتون) و بعضی از مواد دارای وزن مولکولی کم (کمتر از۵۰۰۰ دالتون) مانند: نمکهای پلاتین و اسیدآنهیدرید از طریق واکنشهای اختصاصی وابسته به IgE، تولید واکنش می‌کنند.
ولی استفاده از کلمه ایمونولوژیک، الزاماً به معنای آن نیست که پاسخ سلولی یا وابسته به IgE مطرح باشد. در مواردی که آسم شغلی در اثر ترکیبات با وزن مولکولی کم باشد، اغلب نمی‌توان IgE اختصاصی ماده‌ای که در محیط کار باعث آسم شغلی شده است را یافت و در این خصوص می‌توان از دی‌ایزوسیانیدها و اسید پلیکاتیک (ماده مسئول آسم شغلی در کارگران سرو قرمز) نام برد.
برخلاف آنکه مواد دارای وزن مولکولی زیاد، می‌توانند مانند یک آنتی‌ژن کامل عمل کنند، مواد دارای وزن مولکولی کم، باید با نوعی پروتئین (اتولوگ یا هترولوگ) پیوند یابند و تولید یک آنتی ژن کامل نمایند. در آسم شغلی با واسطه IgE، مواد محرک استنشاقی به IgEهای اختصاصی در سطح ماست سل‌ها، بازوفیل‌ها و احتمالاً ماکروفاژها، ائوزینوفیل‌ها و پلاکت‌ها می‌چسبند و واکنشهای بین آنتی‌ژن و IgE، منجر به بروز واکنش خواهد شد که در نهایت به فعال شدن سلولهای التهابی، ختم می‌شود. فعال شدن ماست سل‌ها، منجر به انقباض زود هنگام برونش‌ها از طریق آزاد کردن میانجی‌های از قبل آماده شده مانند: هیستامین و لوکترین‌های C۴ ،D۴ ،E۴ و پروستاگلاندین D۲، می‌شود.
فعال شدن وابسته به IgE ماست سل‌ها، می‌تواند آزاد شدن سیتوکین‌های متعدد و افزایش تولید مولکولهای متعددی منجر شود که تولید واکنشهای التهابی تأخیری می‌کنند.
ب) آسم شغلی غیر ایمونولوژیک
ساز و کار این نوع آسم، تا حد زیادی ناشناخته است ولی احتمالاً واکنشهای التهابی موضعی در راه‌های هوایی، مسئول این مسئله است. اینگونه تصور می‌شود که صدمه به سلولهای اپیتلیال از طریق فعال‌شدن مستقیم غیرآدرنرژیک و غیرکولینرژیک و از طریق رفلکس‌های آکسونی است که باعث التهاب نوروژنیک می‌شود. فعال‌شدن غیراختصاصی ماکروفاژ و تخلیه گرانول‌های ماست سل‌ها نیز ممکن است ایجاد شود. در اکثر موارد با گذر زمان، آسم ناشی از مواد محرک، بهبود می‌یابد ولی هر چقدر صدمه اولیه شدیدتر باشد، احتمال برگشتن به حالت اول، کمتر است. امکان دارد پس از یک بار استنشاق مواد دارای غلظت زیاد و یا استنشاق چند باره مواد محرک با غلظتهای کم، در راه‌های هوایی، پدیده Remodeling به وجود آید؛ یعنی کلاژن تیپ III در زیر غشای پایه، رسوب کند و در این صورت، بهبودی کامل، حاصل نمی‌شود.
پ) آسم ناشی از داروها
آسم ناشی از حشره‌کشهای آلی فسفردار و مهار کننده‌های کولین استراز از جمله موارد آسم دارویی است. این عوامل، اثر خود را با مهار تخریب استیل کولین و سپس تجمع آنها در شکافهای سیناپسی، اعمال می‌کنند. همچنین انقباض نایژه به‌دنبال استنشاق آندوتوکسین در کارگرانی دیده می‌شود که با ذرات چوب یا بسته‌بندی فرآورده‌های گوشتی، سر و کار دارند.
عوامل ایجاد‌کننده آسم شغلی
حساسیت‌زاهای طبیعی
حساسیت‌زاهای موجود در آرد، سبب ایجاد آسم نانوایان (baker’s asthma) می‌شود، در کارگران مبتلا به این نوع آسم، سطح سرمی IgE اختصاصی برای پروتئین غلات، هاگ قارچها و آنزیمهای موجود در آرد بالاست. مشخص شده است که IgE اختصاصی هم در برابر جزء آلبومین محلول در آب و هم در برابر جزء گلوتنی نامحلول در آب (گلوبولین، گلیادین و گلوتنین)، ایجاد می‌شود. جو، جو دوسر، برنج و ذرت از دیگر غلات حساسیت‌زای احتمالی هستند. در بعضی از کارگران با آزمونهای استنشاقی، مشخص شده است که عامل بروز آسم نانوایان، آلوده شدن آرد به هاگ آسپرژیلوس و آلترناریا بوده است. افزون بر آلفا آمیلاز، اخیراً آنزیم دیگری از آسپرژیلوس به‌نام گلوکوآمیلاز را نیز در پیدایش آسم نانوایان، مؤثر دانسته‌اند. دوره نهفته، ممکن است از چند ماه تا چند سال، متغیر باشد و تقریباً همیشه پیش درآمد نشانه‌های آسم، بروز نشانه‌ها در بینی و آلرژی چشم است.
در کارگران علامت‌دار، آزمون پوستی مثبت به حساسیت‌زاهای موجود در هوا، بسیار شایع است و همچنین در کارگر مبتلا به پاسخ غیراختصاصی راه‌های هوایی به متاکولین، ممکن است پس از تماس با آرد غلات، حساسیت نایژه مشاهده شود. آنزیمهایی که برای تخمیر به آرد افزوده می‌شوند نیز می‌توانند از علل بروز آسم نانوایان باشند.
آنزیمها از علل شایع آسم شغلی در صنایع مختلف هستند. در صنایع مواد پاک‌کننده، کارگران آتوپیک در معرض خطر بروز حساسیت تنفسی با آنزیمهای باسیلوس سوبتیلی و آسپرژیلوس قرار دارند.
نشانه‌های آلرژی چشمی یا بینی، اغلب با آغاز آسم همراه هستند. در این کارگران آزمون پوستی با عوامل آلفا آمیلاز یا آکالاز حسـاسیت بیـشتری ازELISA,RASTُ, برای IgE اختصاصی دارد.
پوشش‌دار کردن آنزیمهای موجود در پاک کننده‌ها از بروز آسم شغلی در کارگران جدید، کاسته است.
آلرژی به حیوانات آزمایشگاهی به شکل التهاب بینی یا آسم شغلی در افرادی دیده می‌شود که در مراکز پژوهشی با حیواناتی از قبیل موش، موش صحرایی، خوکچه هندی و خرگوش سر و کار دارند. شیوع آلرژی تنفسی، ممکن است بسیار زیاد و در حدود ۳۰ درصد باشد. ولی شیوع آسم شغلی، کمتر و حدود ۸ تا ۱۲ درصد است. عوامل حساسیتزا شامل پروتئینهای موجود در پوست، ادرار، بزاق یا موی آنهاست. کارگران آتوپیک، بیشتر در معرض خطر ابتلاء به این نـوع آسم هستند. همچنین آسم آلرژیک، در مورد افرادی که با حساسیت‌زاهای شوره میمون در آزمایشگاه تماس دارند نیز گزارش شده است.
استنشاق پروتئینهای تخم‌مرغ در کارگران صنایع غذایی و نانوایان، می‌تواند سبب ایجاد آسم شغلی شود؛ آزمون پوستی با بخش پروتئینی سفیده تخم‌مرغ (کونالبومین، اووآلبومین و اووموکئید) در شناسایی کارگران حساس، بیش از عصارة تخم‌مرغ اهمیت دارد.
شیوع آسم در کارگرانی که در اتاقهای انتقال تخم‌مرغ و شکستن آن، کار می‌کنند و در معرض پروتئینهای افشانکی شده هستند،۱۰ تا ۱۲ درصد است؛ درحالیکه شیوع آسم در کارگرانی که در معرض پودر خشک تخم‌مرغ قرار دارند، ۵ درصد است. استنشاق بوی موادی مانند: سیر، پیاز، دارچین نیز می‌تواند سبب آسم شغلی با واسطه IgE گردد. چنین کارگرانی ممکن است حتی پس از مصرف خوراکی سیر نیز دچار آنافیلاکسی شوند. کارگرانی که در جریان حمل و نقل و جابجایی در تماس با گرد و غبار ناشی از ذرات دانه‌های کوچک، قهوه، سویا و کاکائو تماس پیدا می‌کنند، ممکن است دچار آسم با واسطه IgE شوند. مصرف سیگار و سابقه آتوپی، خطر حساسیت به حساسیت‌زاهای دانه قهوه را افزایش می‌دهد. حساسیت به ماهی و سخت‌پوستان (خرچنگ، صدف و میگو) در کارگران شیلات و صنایع غذایی، گزارش شده است.
فضولات حشرات حاوی گلیکو پروتئینهایی به‌صورت حساسیت‌زاهای بسیار قوی هستند و می‌توانند کارگران را حساس کنند. آسم در کارگرانی که در تهیة طعمه کار می‌کنند و در معرض پوست‌اندازی لارو حشره‌ای به‌نام Tenebrio Molitor قرار دارند نیز دیده می‌شود. در این افراد، واکنش پوستی، افزایش IgE اختصاصی و آزمون تحریک نایژه نسبت به عصاره پیکر این حشره، دیده می‌شود.
حساسیت به لاروبید یا کرم والکس (گالریا ملونیا) نیز در افرادی که در جابجایی و حمل و نقل طعمه کار می‌کنند، توصیف شده است. در افرادی که در آزمایشگاه‌ها با ملخ یا سوسک، سر و کار دارند نیز ممکن است التهاب بینی یا آسم شغلی ناشی از حشرات، ایجاد شود. مزرعه‌داران و کارگرانی که با حبوبات سر و کار دارند، ممکن است دچار آسم شغلی ناشی از گونه‌های مختلف هیره (mite) انبار حبوبات شوند. هیره‌هایی مانند: لپیدوگلیفوس دستروکتور، آکاروس سیرو و تیروفاگوس پوتسسنیته شایع‌ترین گونه‌های هیره‌های انبار حبوبات هستند. هیره طیور که به‌طور گسترده در مرغداریها، یافت می‌شود، سبب ایجاد آسم شغلی در مرغداران می‌شود.
صمغ گوار در قالیبافان، صمغ عربی در کارگران صنایع چاپ، صمغ کارایا یا تراگاگانت (کتیرا) در آرایشگران نیز از جمله علل آسم شغلی ذکر شده‌اند.
لاتکس طبیعی که از درخت لاستیک۹ (درخت کائوچو) به‌دست می‌آید، در تهیه دستکشهای استریل و غیر استریل به‌کار می‌رود و روزانه میلیونها کارگر، با آن سر و کار دارند. کارکنان بهداشتی و کارگران صنایع ساخت دستکشهای لاتکس و حتی کارگرانی که در ساخت عروسکهای لاتکس کار می‌کنند، در معرض خطر بروز آلرژی پوستی و تنفسی هستند. حساسیت‌زاهایی با وزن مولکولی مختلف شناسایی شده‌اند.
احتمال استنشاق مواد حساسیت‌زای موجود در پروتئینهای لاتکس درصورت اسـتفاده از دستکشهای پودر زده، بیشتر می‌شود زیرا پروتئینهای حساسیتزا که جذب پودر شده‌اند در حین تعویض دستکش به آسانی در هوا، پراکنده می‌شوند.
شیوع آلرژی پوستی به مواد حساسیت‌زای موجود در اینگونه دستکشها، در حدود ۳ تا ۱۰ درصد است.
کهیر تماسی یکی دیگر از تظاهرات شایع آلرژی به لاتکس است. تخمین زده می‌شود که در ۶/۲% کارکنان بهداشتی که با لاتکس تماس دارند، آسم شغلی بروز نماید. شیوع حساسیت پوستی در افراد آتوپیک، بیشتر است. این کارگران به‌علت واکنش متقابل لاتکس با مواد حساسیت‌زای غذایی، ممکن است دچار واکنشهای غذایی نسبت به کیوی، شاه بلوط، آدوکارو و موز، شوند.
استفاده از دستکشهای غیرلاتکس یا لاتکس فاقد پودر، سبب کاهش آسم ناشی از مواد حساسیت‌زای لاتکس می‌گردد. آزمون پوست به عصاره دستکش لاتکس یا عصارة تجاری لاتکس خام، در تأئید حساسیت، کمک می‌نماید.
چنانچه کارگرانی سابقه واکنش آسمی شدید یا آنافیلاکسی داشته باشند، آزمون پوستی باید با احتیاط انجام شود و سنجش سرم شناختی IgE اختصاصی لاتکس در چنین مواردی، برتری دارد. اخیراً وجود ارتباط بین قطر برجستگی محل آزمون پوستی و شدت نشانه‌های ناشی از لاتکس، گزارش شده است.
مواد با وزن مولکولی کم
دی ایزوسیانات‌ها
دی ایزوسیانات‌ها، ترکیبات شیمیایی بسیار فعالی هستند که به آسانی با دیگر ترکیبات، پلیمر می‌شوند و پلی‌اورتان‌ها، عایق‌ها و کفپوش‌ها، چسب‌ها و فیبرلاستیکی را تشکیل می‌دهند.
معروف‌ترین دی‌ایزوسیانات‌ها عبارتند از: دو ایزومر تی دی آی( 2و ۴ تولوئن دی‌ایزوسیانات و ۲ و ۶ تولوئن دی‌ایزوسیانات)، متیل‌دی‌ایزوسیانات، هگزامتیلن دی‌ایزوسیانات و نفتالین دی‌ایزوسیانات.
کارگرانی که با این ترکیبات تماس قابل توجهی دارند شامل: مبل‌سازان، نقاشانی که از افشانه‌ها استفاده می‌کنند، پلاستیک‌سازان، کارگران ریخته‌گری و بسته‌بندی‌های فوری هستند.
دی‌ایزوسیانات‌ها، شایع‌ترین مواد شیمیایی عامل آسم شغلی هستند. آسم ناشی از منومر دی‌ایزوسیانات و TDI فرار در ۵ درصد افرادی که در تماس با این مواد قرار می‌گیرند، ایجاد می‌شود. شیوع آسم شغلی در نقاشانی که با افشانه کار می‌کنند، حدود ۱۲% است. شیوع آسم ناشی از ترکیباتی مانند MDI که کمتر فرار هستند، کمتر است (۱ درصد). حساسیت تنها در تعداد کمی از کارگرانی که در معرض دی‌ایزوسیانات هستند، دیده می‌شود و نیز حساسیت به دنبال یک دورة نهفته، بروز می‌کند، بنابراین دخالت ساز و کارهای ایمونولوژیک، مطرح است.
رزین‌های اپوکسی
این رزین‌ها، کاربرد گسترده‌ای دارند و در صنایع لاستیک، چاپ، جوهر، چسب و کفپوش‌ها به‌کار می‌روند. تماس با شکل بخاری یا پودری این مواد، امکان‌پذیر است. اسید انیدریدها آثار تحریکی شدیدی روی چشم، پوست و دستگاه تنفسی دارند بنابراین افتراق نشانه‌های تحریکی از آلرژیک، دشوار است.
حد مجاز تماس با فتالیک انیدرید در حدود ۶ میلیگرم در هر متر مکعب، تعیین شده است ولی در مقادیر کمتر از این حد، احتمال بروز واکنش با واسطه IgE وجود دارد. شیوع آلرژی‌های ناشی از تماس با اسیدانیدریدها نامشخص است و ممکن است به نوع کار و نوع اسیدانیدرید، بستگی داشته باشد؛ به‌عنوان مثال در کارگرانی که با هگزاهیدروفتالیک اسید تماس دارند، IgE اختصاصی در۴۶ درصد موارد دیده می‌شود، در حالیکه در حدود ۲۰ درصد کارگران در اثر تماس با TMA، دچار حساسیت تنفسی می‌شوند.
آزمون پوستی خراش با ترکیبات اسیدانیدرید – آلبومین سرم انسانی از حساسیت خوبی برخوردار است. احتمال دارد که اسیدانیدریدها درصورت استنشاق با پروتئینهای دستگاه تنفسی، پیوند یابند. ممکن است ساعاتی پس از مواجهه نوعی سندرم تنفسی تأخیری با نشانه‌هایی مشابه آنفولانزا و سرفه ایجاد شود.
مواجهه با غلظت بالای TMA، ممکن است باعث خونریزی ریوی و کم‌خونی همولیتیک گردد. ویژگی مشترک ترکیبات اسید انیدریدی، توانایی ایجاد حساسیت تنفسی با واسطه IgE است. این حساسیت نیز مانند دیگر حساسیتها در برابر عوامل حساسیتزا، ممکن است زودرس یا تأخیری باشد. شدت تأخیر به غلظت عامل حساسیتزا در زمان مواجهه، بستگی دارد.پس از قطع تماس با اسید انیدریدها، IgE اختصاصی به‌میزان یک نیمه عمر در سال، کاهش می‌یابد ولی حساسیت پوستی ممکن است زیاد باقی بماند.
ترکیبات فلزی
آسم شغلی در تماس با نمک فلزات سنگین مانند نیکل، کروم و وانادیوم گزارش شده است. آسم شغلی ناشی از فلزات ممکن است با IgE اختصاصی در برابر آمیخته این فلزات با آلبومین سرم انسان باشد. ساز و کارهای ایمونولوژیک در آسم ناشی از وانادیوم، اثبات نشده است.
ذرات چوب و کلوفان
بسیاری از موارد آسم شغلی ناشی از گرد و غبار چوب درختانی مانند: بلوط، آبنوس، سرو، راش، شمشاد، افرا، سرو قرمز غربی و شرقی است. در این میان، آسم کارگرانی که با سرو قرمز سر و کار دارند، بیش از همه مورد بررسی قرار گرفته است مطالعات آینده‌نگر نشان داده است. که ۵ درصد کارگران کارگاه اره‌کشی که با سرو قرمز غربی، سر و کار دارند، دچار آسم می‌شوند؛ به نظر می‌رسد که پلیکاتیک اسید، عامل این نوع آسم باشد. کلوفان از صمغ درخت کاج به‌دست می‌آید. کارگرانی که در صنایع لحیم‌کاری کار می‌کنند، در معرض تماس با بخار متصاعد شده از جریان لحیم‌کاری قرار می‌گیرند و ممکن است دچار آسم شوند. اسید آبیه‌تیک و اسید پیماریک و دی‌هیدروآبیه‌تیک مواد مسئول در آسم ناشی از کلوفان هستند. شیوع این نوع آسم برحسب میزان تماس، بین ۴ تا ۲۰ درصد است.
ترکیبات متفرقه
مواد متعددی از قبیل:فرم آلدئید در عایق‌سازی، مواد مورد استفاده در کارخانه‌های کبریت‌سازی، لاستیک‌سازی، آزمایشگاه‌ها و بیمارستانها در بروز آسم شغلی، مطرح شده‌اند.
تعریف آسم شغلی و انواع آن
براساس تعریفی که Bernstein و همکارانش در سال ۱۹۹۳ ارائه کردند، آسم شغلی به نوعی از بیماری اطلاق می‌شود که در اثر مواجهه با وضعیتهای خاص یا عوامل معین مرتبط با محیطهای کاری، محدودیت تغییرپذیر جریان هوا یا افزایش حساسیت مجاری هوایی، وجود داشته باشد ولی این موضوع در خارج از محیط کار، صدق نکند. با در نظر گرفتن این تعریف، ۲ دسته‌بندی کلی برای آسم شغلی، مطرح می‌شود که در ذیل آمده است.
۱- آسم شغلی آلرژیک یا آسم شغلی با دورة تأخیری :
این دسته که به‌طور کلاسیک همان آسم شغلی، نامیده می‌شوند در اثر واکنش ایمونولوژیک و پس از یک دورة تأخیری، ایجاد می‌گردند و در اکثر موارد به‌علت مواجهه شدن با مواد دارای وزن مولکولی زیاد و بعضی از مواد دارای وزن مولکولی کم، بروز می‌نماید که در این واکنش، معمولاً IgE، نقش دارد. البته موادی مانند ایزوسیانات‌ها که باعث آسم شغلی می‌شوند ولی مکانیسم ایمونولوژیک در آنها مشخص نیست و بدون واسطه IgE انجام می‌گردد نیز در این دسته قرار می‌گیرند.
۲- نشانگان اختلال کارکردی راه‌های هوایی تحریک‌پذیر یا آسم شغلی ناشی از مواد محرک :
این دسته معمولاً بدون تأخیر ایجاد می‌گردند و در این حالت، راه‌های هوایی پس از استنشاق حاد مقادیر زیادی از عوامل سمی مانند: دی اکسید گوگرد، اسید سولفوریک، آمونیاک یا دود، دچار تنگی و پاسخ‌دهی بیش از حد می‌شوند. باید توجه داشت: بیمارانی که از پیش دچار آسم و پاسخ دهی بیش از حد راه‌های هوایی بوده و به‌دنبال تماس با عوامل محرک یا فیزیکی مانند ورزش و هوای سرد، دچار اسپاسم نایژه‌ای می‌شوند، در تعریف RADS نمی‌گنجند.
در صورت مواجهة مجدد با غلظت کم همان ماده، واکنشی بروز نمی‌کند که این امر مبین عدم دخالت واکنش ایمونولوژیک است.
شایان ذکر است که بعضی از مؤلفین، دسته سومی را نیز تحت عنوان آسم شغلی احتمالاً ناشی از مواد محرک در نظر گرفته‌اند و دورة تأخیری و تحریک این دسته در زمانهایی بروز می‌نماید که فرد با مقادیر اندک و غیرمحرک، تماس داشته باشد.
برای مثال: فورمالدئید، گلوتارالدئید و کلرامین در استخرهای شنا و محلهای کار آلوده با باکتریها و قارچها.
نوع دیگری از تنگی تغییرپذیر مجاری هوایی وابسته به کار نیز وجود دارد که در اثر مواجهه شغلی با مواد آلی مانند: پنبه، بذرکتان شاهدانه ، کنف هندی و بعضی از غلات، بروز می‌نماید. بیشتر متخصصین، بیماری راه‌های هوایی ناشی از ذرات آلی را اختلالی شبه آسم می‌خوانند و آن را از آسم حقیقی، مجزا می‌دانند. علل این تمایز را می‌توان در عدم وجود ائوزینوفیلی در راه‌های هوایی، فراوانی کمتر افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی، تمایل به بروز برونشیت مزمن جستجو کرد.
پاتوفیزیولوژی و سازوکاربروز آسم شغلی
الف) آسم شغلی ایمونولوژیک
تاکنون بیش از ۲۵۰ عامل که می‌توانند تولید آسم شغلی ایمونولوژیک کنند، شناسایی شده‌اند. ساز و کاری که این مواد می‌توانند تولید حساسیت و آسم نمایند را می‌توان براساس وزن مولکولی آنها تقسیم کرد. مواد دارای وزن مولکولی زیاد (بیش از ۵۰۰۰ دالتون) و بعضی از مواد دارای وزن مولکولی کم (کمتر از۵۰۰۰ دالتون) مانند: نمکهای پلاتین و اسیدآنهیدرید از طریق واکنشهای اختصاصی وابسته به IgE، تولید واکنش می‌کنند.
ولی استفاده از کلمه ایمونولوژیک، الزاماً به معنای آن نیست که پاسخ سلولی یا وابسته به IgE مطرح باشد. در مواردی که آسم شغلی در اثر ترکیبات با وزن مولکولی کم باشد، اغلب نمی‌توان IgE اختصاصی ماده‌ای که در محیط کار باعث آسم شغلی شده است را یافت و در این خصوص می‌توان از دی‌ایزوسیانیدها و اسید پلیکاتیک (ماده مسئول آسم شغلی در کارگران سرو قرمز) نام برد.
برخلاف آنکه مواد دارای وزن مولکولی زیاد، می‌توانند مانند یک آنتی‌ژن کامل عمل کنند، مواد دارای وزن مولکولی کم، باید با نوعی پروتئین (اتولوگ یا هترولوگ) پیوند یابند و تولید یک آنتی ژن کامل نمایند. در آسم شغلی با واسطه IgE، مواد محرک استنشاقی به IgEهای اختصاصی در سطح ماست سل‌ها، بازوفیل‌ها و احتمالاً ماکروفاژها، ائوزینوفیل‌ها و پلاکت‌ها می‌چسبند و واکنشهای بین آنتی‌ژن و IgE، منجر به بروز واکنش خواهد شد که در نهایت به فعال شدن سلولهای التهابی، ختم می‌شود. فعال شدن ماست سل‌ها، منجر به انقباض زود هنگام برونش‌ها از طریق آزاد کردن میانجی‌های از قبل آماده شده مانند: هیستامین و لوکترین‌های C۴ ،D۴ ،E۴ و پروستاگلاندین D۲، می‌شود.
فعال شدن وابسته به IgE ماست سل‌ها، می‌تواند آزاد شدن سیتوکین‌های متعدد و افزایش تولید مولکولهای متعددی منجر شود که تولید واکنشهای التهابی تأخیری می‌کنند.
ب) آسم شغلی غیر ایمونولوژیک
ساز و کار این نوع آسم، تا حد زیادی ناشناخته است ولی احتمالاً واکنشهای التهابی موضعی در راه‌های هوایی، مسئول این مسئله است. اینگونه تصور می‌شود که صدمه به سلولهای اپیتلیال از طریق فعال‌شدن مستقیم غیرآدرنرژیک و غیرکولینرژیک و از طریق رفلکس‌های آکسونی است که باعث التهاب نوروژنیک می‌شود. فعال‌شدن غیراختصاصی ماکروفاژ و تخلیه گرانول‌های ماست سل‌ها نیز ممکن است ایجاد شود. در اکثر موارد با گذر زمان، آسم ناشی از مواد محرک، بهبود می‌یابد ولی هر چقدر صدمه اولیه شدیدتر باشد، احتمال برگشتن به حالت اول، کمتر است. امکان دارد پس از یک بار استنشاق مواد دارای غلظت زیاد و یا استنشاق چند باره مواد محرک با غلظتهای کم، در راه‌های هوایی، پدیده Remodeling به وجود آید؛ یعنی کلاژن تیپ III در زیر غشای پایه، رسوب کند و در این صورت، بهبودی کامل، حاصل نمی‌شود.
پ) آسم ناشی از داروها
آسم ناشی از حشره‌کشهای آلی فسفردار و مهار کننده‌های کولین استراز از جمله موارد آسم دارویی است. این عوامل، اثر خود را با مهار تخریب استیل کولین و سپس تجمع آنها در شکافهای سیناپسی، اعمال می‌کنند. همچنین انقباض نایژه به‌دنبال استنشاق آندوتوکسین در کارگرانی دیده می‌شود که با ذرات چوب یا بسته‌بندی فرآورده‌های گوشتی، سر و کار دارند.
عوامل ایجاد‌کننده آسم شغلی
حساسیت‌زاهای طبیعی
حساسیت‌زاهای موجود در آرد، سبب ایجاد آسم نانوایان (baker’s asthma) می‌شود، در کارگران مبتلا به این نوع آسم، سطح سرمی IgE اختصاصی برای پروتئین غلات، هاگ قارچها و آنزیمهای موجود در آرد بالاست. مشخص شده است که IgE اختصاصی هم در برابر جزء آلبومین محلول در آب و هم در برابر جزء گلوتنی نامحلول در آب (گلوبولین، گلیادین و گلوتنین)، ایجاد می‌شود. جو، جو دوسر، برنج و ذرت از دیگر غلات حساسیت‌زای احتمالی هستند. در بعضی از کارگران با آزمونهای استنشاقی، مشخص شده است که عامل بروز آسم نانوایان، آلوده شدن آرد به هاگ آسپرژیلوس و آلترناریا بوده است. افزون بر آلفا آمیلاز، اخیراً آنزیم دیگری از آسپرژیلوس به‌نام گلوکوآمیلاز را نیز در پیدایش آسم نانوایان، مؤثر دانسته‌اند. دوره نهفته، ممکن است از چند ماه تا چند سال، متغیر باشد و تقریباً همیشه پیش درآمد نشانه‌های آسم، بروز نشانه‌ها در بینی و آلرژی چشم است.
در کارگران علامت‌دار، آزمون پوستی مثبت به حساسیت‌زاهای موجود در هوا، بسیار شایع است و همچنین در کارگر مبتلا به پاسخ غیراختصاصی راه‌های هوایی به متاکولین، ممکن است پس از تماس با آرد غلات، حساسیت نایژه مشاهده شود. آنزیمهایی که برای تخمیر به آرد افزوده می‌شوند نیز می‌توانند از علل بروز آسم نانوایان باشند.
آنزیمها از علل شایع آسم شغلی در صنایع مختلف هستند. در صنایع مواد پاک‌کننده، کارگران آتوپیک در معرض خطر بروز حساسیت تنفسی با آنزیمهای باسیلوس سوبتیلی و آسپرژیلوس قرار دارند.
نشانه‌های آلرژی چشمی یا بینی، اغلب با آغاز آسم همراه هستند. در این کارگران آزمون پوستی با عوامل آلفا آمیلاز یا آکالاز حسـاسیت بیـشتری ازELISA,RASTُ, برای IgE اختصاصی دارد.
پوشش‌دار کردن آنزیمهای موجود در پاک کننده‌ها از بروز آسم شغلی در کارگران جدید، کاسته است.
آلرژی به حیوانات آزمایشگاهی به شکل التهاب بینی یا آسم شغلی در افرادی دیده می‌شود که در مراکز پژوهشی با حیواناتی از قبیل موش، موش صحرایی، خوکچه هندی و خرگوش سر و کار دارند. شیوع آلرژی تنفسی، ممکن است بسیار زیاد و در حدود ۳۰ درصد باشد. ولی شیوع آسم شغلی، کمتر و حدود ۸ تا ۱۲ درصد است. عوامل حساسیتزا شامل پروتئینهای موجود در پوست، ادرار، بزاق یا موی آنهاست. کارگران آتوپیک، بیشتر در معرض خطر ابتلاء به این نـوع آسم هستند. همچنین آسم آلرژیک، در مورد افرادی که با حساسیت‌زاهای شوره میمون در آزمایشگاه تماس دارند نیز گزارش شده است.
استنشاق پروتئینهای تخم‌مرغ در کارگران صنایع غذایی و نانوایان، می‌تواند سبب ایجاد آسم شغلی شود؛ آزمون پوستی با بخش پروتئینی سفیده تخم‌مرغ (کونالبومین، اووآلبومین و اووموکئید) در شناسایی کارگران حساس، بیش از عصارة تخم‌مرغ اهمیت دارد.
شیوع آسم در کارگرانی که در اتاقهای انتقال تخم‌مرغ و شکستن آن، کار می‌کنند و در معرض پروتئینهای افشانکی شده هستند،۱۰ تا ۱۲ درصد است؛ درحالیکه شیوع آسم در کارگرانی که در معرض پودر خشک تخم‌مرغ قرار دارند، ۵ درصد است. استنشاق بوی موادی مانند: سیر، پیاز، دارچین نیز می‌تواند سبب آسم شغلی با واسطه IgE گردد. چنین کارگرانی ممکن است حتی پس از مصرف خوراکی سیر نیز دچار آنافیلاکسی شوند. کارگرانی که در جریان حمل و نقل و جابجایی در تماس با گرد و غبار ناشی از ذرات دانه‌های کوچک، قهوه، سویا و کاکائو تماس پیدا می‌کنند، ممکن است دچار آسم با واسطه IgE شوند. مصرف سیگار و سابقه آتوپی، خطر حساسیت به حساسیت‌زاهای دانه قهوه را افزایش می‌دهد. حساسیت به ماهی و سخت‌پوستان (خرچنگ، صدف و میگو) در کارگران شیلات و صنایع غذایی، گزارش شده است.
فضولات حشرات حاوی گلیکو پروتئینهایی به‌صورت حساسیت‌زاهای بسیار قوی هستند و می‌توانند کارگران را حساس کنند. آسم در کارگرانی که در تهیة طعمه کار می‌کنند و در معرض پوست‌اندازی لارو حشره‌ای به‌نام Tenebrio Molitor قرار دارند نیز دیده می‌شود. در این افراد، واکنش پوستی، افزایش IgE اختصاصی و آزمون تحریک نایژه نسبت به عصاره پیکر این حشره، دیده می‌شود.
حساسیت به لاروبید یا کرم والکس (گالریا ملونیا) نیز در افرادی که در جابجایی و حمل و نقل طعمه کار می‌کنند، توصیف شده است. در افرادی که در آزمایشگاه‌ها با ملخ یا سوسک، سر و کار دارند نیز ممکن است التهاب بینی یا آسم شغلی ناشی از حشرات، ایجاد شود. مزرعه‌داران و کارگرانی که با حبوبات سر و کار دارند، ممکن است دچار آسم شغلی ناشی از گونه‌های مختلف هیره (mite) انبار حبوبات شوند. هیره‌هایی مانند: لپیدوگلیفوس دستروکتور، آکاروس سیرو و تیروفاگوس پوتسسنیته شایع‌ترین گونه‌های هیره‌های انبار حبوبات هستند. هیره طیور که به‌طور گسترده در مرغداریها، یافت می‌شود، سبب ایجاد آسم شغلی در مرغداران می‌شود.
صمغ گوار در قالیبافان، صمغ عربی در کارگران صنایع چاپ، صمغ کارایا یا تراگاگانت (کتیرا) در آرایشگران نیز از جمله علل آسم شغلی ذکر شده‌اند.
لاتکس طبیعی که از درخت لاستیک۹ (درخت کائوچو) به‌دست می‌آید، در تهیه دستکشهای استریل و غیر استریل به‌کار می‌رود و روزانه میلیونها کارگر، با آن سر و کار دارند. کارکنان بهداشتی و کارگران صنایع ساخت دستکشهای لاتکس و حتی کارگرانی که در ساخت عروسکهای لاتکس کار می‌کنند، در معرض خطر بروز آلرژی پوستی و تنفسی هستند. حساسیت‌زاهایی با وزن مولکولی مختلف شناسایی شده‌اند.
احتمال استنشاق مواد حساسیت‌زای موجود در پروتئینهای لاتکس درصورت اسـتفاده از دستکشهای پودر زده، بیشتر می‌شود زیرا پروتئینهای حساسیتزا که جذب پودر شده‌اند در حین تعویض دستکش به آسانی در هوا، پراکنده می‌شوند.
شیوع آلرژی پوستی به مواد حساسیت‌زای موجود در اینگونه دستکشها، در حدود ۳ تا ۱۰ درصد است.
کهیر تماسی یکی دیگر از تظاهرات شایع آلرژی به لاتکس است. تخمین زده می‌شود که در ۶/۲% کارکنان بهداشتی که با لاتکس تماس دارند، آسم شغلی بروز نماید. شیوع حساسیت پوستی در افراد آتوپیک، بیشتر است. این کارگران به‌علت واکنش متقابل لاتکس با مواد حساسیت‌زای غذایی، ممکن است دچار واکنشهای غذایی نسبت به کیوی، شاه بلوط، آدوکارو و موز، شوند.
استفاده از دستکشهای غیرلاتکس یا لاتکس فاقد پودر، سبب کاهش آسم ناشی از مواد حساسیت‌زای لاتکس می‌گردد. آزمون پوست به عصاره دستکش لاتکس یا عصارة تجاری لاتکس خام، در تأئید حساسیت، کمک می‌نماید.
چنانچه کارگرانی سابقه واکنش آسمی شدید یا آنافیلاکسی داشته باشند، آزمون پوستی باید با احتیاط انجام شود و سنجش سرم شناختی IgE اختصاصی لاتکس در چنین مواردی، برتری دارد. اخیراً وجود ارتباط بین قطر برجستگی محل آزمون پوستی و شدت نشانه‌های ناشی از لاتکس، گزارش شده است.
مواد با وزن مولکولی کم
دی ایزوسیانات‌ها
دی ایزوسیانات‌ها، ترکیبات شیمیایی بسیار فعالی هستند که به آسانی با دیگر ترکیبات، پلیمر می‌شوند و پلی‌اورتان‌ها، عایق‌ها و کفپوش‌ها، چسب‌ها و فیبرلاستیکی را تشکیل می‌دهند.
معروف‌ترین دی‌ایزوسیانات‌ها عبارتند از: دو ایزومر تی دی آی( 2و ۴ تولوئن دی‌ایزوسیانات و ۲ و ۶ تولوئن دی‌ایزوسیانات)، متیل‌دی‌ایزوسیانات، هگزامتیلن دی‌ایزوسیانات و نفتالین دی‌ایزوسیانات.
کارگرانی که با این ترکیبات تماس قابل توجهی دارند شامل: مبل‌سازان، نقاشانی که از افشانه‌ها استفاده می‌کنند، پلاستیک‌سازان، کارگران ریخته‌گری و بسته‌بندی‌های فوری هستند.
دی‌ایزوسیانات‌ها، شایع‌ترین مواد شیمیایی عامل آسم شغلی هستند. آسم ناشی از منومر دی‌ایزوسیانات و TDI فرار در ۵ درصد افرادی که در تماس با این مواد قرار می‌گیرند، ایجاد می‌شود. شیوع آسم شغلی در نقاشانی که با افشانه کار می‌کنند، حدود ۱۲% است. شیوع آسم ناشی از ترکیباتی مانند MDI که کمتر فرار هستند، کمتر است (۱ درصد). حساسیت تنها در تعداد کمی از کارگرانی که در معرض دی‌ایزوسیانات هستند، دیده می‌شود و نیز حساسیت به دنبال یک دورة نهفته، بروز می‌کند، بنابراین دخالت ساز و کارهای ایمونولوژیک، مطرح است.
رزین‌های اپوکسی
این رزین‌ها، کاربرد گسترده‌ای دارند و در صنایع لاستیک، چاپ، جوهر، چسب و کفپوش‌ها به‌کار می‌روند. تماس با شکل بخاری یا پودری این مواد، امکان‌پذیر است. اسید انیدریدها آثار تحریکی شدیدی روی چشم، پوست و دستگاه تنفسی دارند بنابراین افتراق نشانه‌های تحریکی از آلرژیک، دشوار است.
حد مجاز تماس با فتالیک انیدرید در حدود ۶ میلیگرم در هر متر مکعب، تعیین شده است ولی در مقادیر کمتر از این حد، احتمال بروز واکنش با واسطه IgE وجود دارد. شیوع آلرژی‌های ناشی از تماس با اسیدانیدریدها نامشخص است و ممکن است به نوع کار و نوع اسیدانیدرید، بستگی داشته باشد؛ به‌عنوان مثال در کارگرانی که با هگزاهیدروفتالیک اسید تماس دارند، IgE اختصاصی در۴۶ درصد موارد دیده می‌شود، در حالیکه در حدود ۲۰ درصد کارگران در اثر تماس با TMA، دچار حساسیت تنفسی می‌شوند.
آزمون پوستی خراش با ترکیبات اسیدانیدرید – آلبومین سرم انسانی از حساسیت خوبی برخوردار است. احتمال دارد که اسیدانیدریدها درصورت استنشاق با پروتئینهای دستگاه تنفسی، پیوند یابند. ممکن است ساعاتی پس از مواجهه نوعی سندرم تنفسی تأخیری با نشانه‌هایی مشابه آنفولانزا و سرفه ایجاد شود.
مواجهه با غلظت بالای TMA، ممکن است باعث خونریزی ریوی و کم‌خونی همولیتیک گردد. ویژگی مشترک ترکیبات اسید انیدریدی، توانایی ایجاد حساسیت تنفسی با واسطه IgE است. این حساسیت نیز مانند دیگر حساسیتها در برابر عوامل حساسیتزا، ممکن است زودرس یا تأخیری باشد. شدت تأخیر به غلظت عامل حساسیتزا در زمان مواجهه، بستگی دارد.پس از قطع تماس با اسید انیدریدها، IgE اختصاصی به‌میزان یک نیمه عمر در سال، کاهش می‌یابد ولی حساسیت پوستی ممکن است زیاد باقی بماند.
ترکیبات فلزی
آسم شغلی در تماس با نمک فلزات سنگین مانند نیکل، کروم و وانادیوم گزارش شده است. آسم شغلی ناشی از فلزات ممکن است با IgE اختصاصی در برابر آمیخته این فلزات با آلبومین سرم انسان باشد. ساز و کارهای ایمونولوژیک در آسم ناشی از وانادیوم، اثبات نشده است.
ذرات چوب و کلوفان
بسیاری از موارد آسم شغلی ناشی از گرد و غبار چوب درختانی مانند: بلوط، آبنوس، سرو، راش، شمشاد، افرا، سرو قرمز غربی و شرقی است. در این میان، آسم کارگرانی که با سرو قرمز سر و کار دارند، بیش از همه مورد بررسی قرار گرفته است مطالعات آینده‌نگر نشان داده است. که ۵ درصد کارگران کارگاه اره‌کشی که با سرو قرمز غربی، سر و کار دارند، دچار آسم می‌شوند؛ به نظر می‌رسد که پلیکاتیک اسید، عامل این نوع آسم باشد. کلوفان از صمغ درخت کاج به‌دست می‌آید. کارگرانی که در صنایع لحیم‌کاری کار می‌کنند، در معرض تماس با بخار متصاعد شده از جریان لحیم‌کاری قرار می‌گیرند و ممکن است دچار آسم شوند. اسید آبیه‌تیک و اسید پیماریک و دی‌هیدروآبیه‌تیک مواد مسئول در آسم ناشی از کلوفان هستند. شیوع این نوع آسم برحسب میزان تماس، بین ۴ تا ۲۰ درصد است.
ترکیبات متفرقه
مواد متعددی از قبیل:فرم آلدئید در عایق‌سازی، مواد مورد استفاده در کارخانه‌های کبریت‌سازی، لاستیک‌سازی، آزمایشگاه‌ها و بیمارستانها در بروز آسم شغلی، مطرح شده‌اند.
برای نمایش آواتار خود در این وبلاگ در سایت Gravatar.com ثبت نام کنید. (راهنما)
ایمیل شما بعد از ثبت نمایش داده نخواهد شد